In welchen Fällen werden die Behandlungskosten übernommen?
Geschah der Verkehrsunfall, an dem Sie beteiligt waren, in Ihrer Freizeit, ist in der Regel Ihre Krankenversicherung (vorerst) Träger der Behandlungskosten. Sollten Sie den Verkehrsunfall nicht verschuldet haben, tritt grundsätzlich Ihre Krankenversicherung in Vorleistung und lässt sich die Behandlungskosten von der gegnerischen Haftpflichtversicherung erstatten.
Ablauf
Behandlung bei einem Psychotherapeuten/einer Psychotherapeutin mit Kassenzulassung
Seit dem 01.04.2018 ist für gesetzlich Versicherte folgendes Vorgehen vorgegeben:4
Sie können, ohne eine Überweisung des Hausarztes/der Hausärztin zu benötigen, einen Psychotherapeuten/eine Psychotherapeutin mit Kassenzulassung aufsuchen. Die Behandlung beginnt mit einer Sprechstunde, in der der Therapeut/die Therapeutin abklärt, ob eine psychische Erkrankung vorliegt. Sollte eine psychische Erkrankung festgestellt werden, die dringend behandelt werden muss, kann unmittelbar mit der Behandlung (Akutbehandlung) begonnen werden. Dies setzt voraus, dass der Therapeut/die Therapeutin freie Therapieplätze zur Verfügung hat.
Wie finde ich einen Therapieplatz?
Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen mit Kassenzulassung haben, je nach Region, lange Wartezeiten. Die regionalen Terminservicestellen5 der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung sind verpflichtet, innerhalb einer Woche einen ersten Termin bei einem Psychotherapeuten/einer Psychotherapeutin zur Sprechstunde zu vermitteln. Dieser Termin muss innerhalb von vier Wochen seit Ihrem Anruf ermöglicht werden. Sollten die Terminservicestellen in diesem Zeitraum keinen Termin anbieten können, vermitteln sie die ambulante Behandlung in einem Krankhaus.
Link: https://www.kvb.de/service/patienten/terminservicestelle/terminservicestelle-psychotherapie/
Probleme
Die gesetzlichen Krankenversicherungen bezahlen grundsätzlich nur die Therapiekosten für die Behandlung bei einem Psychotherapeuten/einer Psycho-therapeutin mit Kassenzulassung.
Die regionalen Terminservicestellen vermitteln lediglich den ersten Termin (Sprechstunde) bei einem Psychotherapeuten / einer Psychotherapeutin (innerhalb von vier Wochen). Einen Termin für eine Sprechstunde zu haben, bedeutet nicht, einen Therapieplatz zu haben.
Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen mit Kassenzulassung sind verpflichtet Sprechstundentermine anzubieten, auch wenn sie keine freien Therapieplätze haben. Es kann also sein, dass Sie nach einem Sprechstundentermin einige Wochen auf einen freien Therapieplatz warten müssen.
Auch zur Aufnahme einer Akutbehandlung muss vorher ein Sprechstundentermin vereinbart werden.
Nach der psychotherapeutischen Sprechstunde erhalten Versicherte eine individuelle Patienteninformation (Befundbericht mit Ergebnissen und Empfehlungen), die das weitere Vorgehen regelt. Ist eine Behandlung zeitnah erforderlich, kann sich der Versicherte/die Versicherte seit dem 01.10.2018 nochmals an die zuständige Terminservicestelle wenden, um sich innerhalb von vier Wochen einen Termin bei einem Psychotherapeuten/einer Psychotherapeutin zu den probatorischen Sitzungen vermitteln zu lassen6.
Behandlung bei einem Psychotherapeuten ohne Kassenzulassung
Kostenerstattungsverfahren
Laut Gesetzgeber können gesetzlich Versicherte sich von einem Psychotherapeuten/einer Psychotherapeutin ohne Kassenzulassung behandeln lassen, wenn nicht zeitnah ein Therapieplatz von einem kassenzugelassenen Psychotherapeuten/einer kassenzugelassenen Psychotherapeutin zur Verfügung gestellt wird. Sie haben Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 (3) SGB V.
Wenn Sie nach der Sprechstunde bei einem kassenzugelassenen Therapeuten/ einer Therapeutin keinen kurzfristigen Termin für den Beginn einer notwendigen Therapie erhalten, ist Ihre Krankenkasse verpflichtet die Therapiekosten bei einem Psychotherapeuten/einer Psychotherapeutin ohne Kassenzulassung zu bezahlen.
Hierfür müssen bestimmte Bedingungen erfüllt sein (z. B. bestimmte Anzahl an dokumentierten Absagen). Eine eindeutige rechtliche Regelung gibt es nicht, weshalb aktuell kein standardisiertes Antragsverfahren besteht.
Die Bundespsychotherapeutenkammer empfiehlt gesetzlich Versicherten folgende Schritte, wenn Sie keinen kassenzugelassenen Psychotherapeuten/keine kassen-zugelassene Psychotherapeutin finden und sich deshalb in einer Privatpraxis behandeln lassen müssen7:
- 1. Termin in einer psychotherapeutischen Sprechstunde vereinbaren:
In der Sprechstunde erfahren Sie, wie Ihre psychischen Probleme einzuschätzen sind und ob Sie eine Behandlung benötigen. Hat der Psychotherapeut/ die Psychotherapeutin im Anschluss an die Sprechstunde keine Termine frei, um eine notwendige Behandlung selbst durchzuführen, erhalten Sie am Ende der Sprechstunde eine schriftliche Bescheinigung, welche Behandlung empfohlen wird. Darin kann auch stehen, dass eine psychotherapeutische Behandlung notwendig und unaufschiebbar ist.
- 2. Protokoll der vergeblichen Suche nach einem zugelassenen Psychotherapeuten/einer zugelassenen Psychotherapeutin anfertigen:
Nehmen Sie anschließend mit mehreren Psychotherapeutinnen / Psychotherapeuten Kontakt auf, die mit den gesetzlichen Krankenkassen abrechnen können, und fragen nach, ob kurzfristig eine Richtlinienpsychotherapie möglich ist. Sagen Ihnen mindestens drei bis fünf Psychotherapeuten oder Psychotherapeutinnen, dass sie eine solche Behandlung kurzfristig nicht übernehmen können, können Sie sich auch an eine Privatpraxis wenden. Die vergebliche Suche nach einem kassenzugelassenen Psychotherapeuten oder einer kassenzugelassenen Psychotherapeutin sollten Sie in einem Protokoll festhalten (Name der Praxis, Tag und Uhrzeit der Anfrage, Wartezeit auf einen Behandlungsplatz).
- 3. Bescheinigung: Privatpraxis kann Behandlung übernehmen:
Finden Sie eine Privatpraxis, die die Behandlung kurzfristig übernehmen kann, sollten Sie sich dies von dem Psychotherapeuten/der Psychotherapeutin bescheinigen lassen. Der Psychotherapeut/die Psychotherapeutin sollte über eine „Fachkunde in einem Richtlinienverfahren“ verfügen. Erkundigen Sie sich danach.
- 4. Antrag an die Krankenkasse:
Anschließend beantragen Sie bei Ihrer Krankenkasse, dass diese die Kosten für die Behandlung übernimmt. Sie stellen einen „Antrag auf ambulante Psychotherapie und Kostenerstattung nach § 13 Absatz 3 SGB V“.
Dem Antrag legen Sie bei:
- Die Bescheinigung aus der Sprechstunde, dass eine psychotherapeutische Behandlung notwendig ist,
- das Protokoll der vergeblichen Suche nach einem zugelassenen Psychotherapeuten/einer zugelassenen Psychotherapeutin und
- die Bescheinigung einer psychotherapeutischen Privatpraxis, dass sie kurzfristig eine Behandlung übernehmen kann.
Ihr Recht
Sollte Ihre Krankenversicherung, obwohl Sie die oben genannten Empfehlungen umgesetzt haben, die Übernahme der Behandlungskosten bei einem Psychotherapeuten/einer Psychotherapeutin ohne Kassenzulassung verweigern, bestehen Sie auf einen schriftlichen Ablehnungsbescheid. Gegen diesen Bescheid können Sie Widerspruch einlegen.
Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) bietet allen Patienten, egal ob sie gesetzlich, privat oder nicht versichert sind, eine kostenlose Beratung an. An diese Stelle können Sie sich wenden, wenn Sie nicht sicher sind, ob und wie Sie den Widerspruch formulieren bzw. einlegen können.
https://patientenberatung.de/de
Definition
Hierzu gehören die Berufsgenossenschaften und die Unfallkassen des Bundes und der Länder sowie die Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau.
In welchen Fällen werden die Kosten übernommen?
Handelt es sich bei dem Unfall, an dem Sie beteiligt waren, um einen Arbeits-, Wege- oder Dienstwegeunfall (Fahrt zur Arbeitsstätte oder von der Arbeitsstätte nach Hause, Fahrt im Rahmen einer Dienstreise), übernimmt grundsätzlich die Berufsgenossenschaft oder die Unfallkasse, bei der Sie über Ihr Unternehmen oder Ihren Betrieb versichert sind, die Kosten Ihrer Behandlung. Das gilt auch für Selbständige, die freiwillig in einer gesetzlichen Unfallversicherung versichert sind.
Die Unfallkassen der Länder übernehmen ferner die Behandlungskosten für aktive Ersthelfer und Ersthelferinnen an der Unfallstelle.
Auch Kinder, Schülerinnen und Schüler sowie Studierende sind in Betreuungseinrichtungen, Schulen, Universitäten und auf dem Weg zu oder von der jeweiligen Einrichtung nach Hause über die gesetzliche Unfallversicherung versichert.
Nähere Informationen finden Sie auf der Internetseite der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung:
http://www.dguv.de/de/versicherung/versicherte_personen/index.js
Ablauf
Bitte teilen Sie Ihrem Unternehmen oder Betrieb mit, dass Sie einen Verkehrsunfall hatten. Dieser informiert dann die für Sie zuständige Berufsgenossenschaft bzw. Unfallkasse.
Das weitere Vorgehen regelt das Ärzteabkommen der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV), der Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SVLFG) und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV)2. In diesem ist vorgesehen, dass Betroffene nach einem Unfall zuerst einen Durchgangsarzt/eine Durchgangsärztin (D-Arzt/D-Ärztin, Unfallchirurg/Unfall-chirurgin) aufsuchen oder dorthin überwiesen werden sollen. Der D-Arzt/die D-Ärztin übernimmt die Behandlung (z. B. bei Knochenbrüchen oder ähnlichen Verletzungen) oder kann im Auftrag der zuständigen Unfallversicherung andere Fachärzte/Fachärztinnen oder Psychotherapeuten/Psychotherapeutinnen hinzuziehen. Diese werden dann beauftragt, wenn durch den Unfall ein Schockerlebnis oder andere psychische Traumen verursacht wurden. Eine Berufsgenossenschaft oder eine Unfallkasse kann die psychotherapeutische Behandlung auch direkt veranlassen.
Das Reha-Management
Die Rehabilitationsmanager und Rehabilitationsmanagerinnen (Reha-Manager/Reha-Managerin oder Berufshelfer/Berufshelferin) der gesetzlichen Unfallversicherungen koordinieren und steuern aktiv das Heilverfahren.
Sie sind Ihre Ansprechpersonen und betreuen Sie während der gesamten Rehabilitation. Eine Kontaktaufnahme (telefonisch oder persönlich) erfolgt in der Regel zeitnah durch den Reha-Manager/die Reha-Managerin der für Sie zuständigen Berufsgenossenschaft oder Unfallkasse.
Zusammen mit den Versicherten (und ggf. Familienangehörigen) und unter Einbindung der behandelnden Ärzte/Ärztinnen und Psychotherapeuten /Psychotherapeutinnen wird ein Reha-Plan erstellt, um, vor allem bei schwierigen Fallkonstellationen, die medizinischen Maßnahmen zu koordinieren und zeitnah zu ermöglichen. Ziel ist die Wiederherstellung der Gesundheit bzw. die Verbesserung der Gesundheitsschäden, sowie die berufliche und soziale Wiedereingliederung.
Der Reha-Plan ist eine gemeinsam getroffene Vereinbarung über den Ablauf der Rehabilitation und beinhaltet alle Maßnahmen, die durchgeführt werden, um das oben beschriebene Ziel zu erreichen. Der Reha-Manager/ die Reha-Managerin setzt alle am Heilverfahren Beteiligten über das geplante Vorgehen in Kenntnis und beauftragt die Leistungserbringer. Um den Reha-Plan einhalten bzw. anpassen zu können, informiert sich der Reha-Manager/die Reha-Managerin regelmäßig bei den Versicherten und Leistungserbringern über die Fortschritte der Rehabilitation.
In welchen Fällen werden die Kosten übernommen?
Wurden Sie unverschuldet in einen Verkehrsunfall verwickelt, ist grundsätzlich der Unfallverursacher/die Unfallverursacherin bzw. die gegnerische Haftpflicht-versicherung zur Zahlung aller durch den Unfall entstandenen und notwendigen Heilbehandlungskosten (Arzt- und Krankenhauskosten, Psychotherapiekosten, Rehabilitationsmaßnahmen) verpflichtet. Nach § 249 BGB hat die zum Schadensersatz verpflichtete Person den Zustand herzustellen, der bestehen würde, wenn der zum Ersatz verpflichtende Umstand nicht eingetreten wäre.
In der Regel übernimmt (vorab) die eigene Krankenversicherung bzw. die zuständige Berufsgenossenschaft die Behandlungskosten und lässt sich diese von der Kfz-Haftpflichtversicherung des Unfallverursachers/der Unfallverursacherin erstatten. Versicherte können Ansprüche, die nicht von ihrer Krankenversicherung übernommen werden (z. B. Zusatzkosten bei Zahnbehandlungen in Folge des Unfalls oder den Ersatz einer Sehhilfe) von der gegnerischen Kfz-Haftpflichtversicherung zurückfordern.
Ablauf
Bitte melden Sie den Unfall unverzüglich Ihrer Kfz-Haftpflichtversicherung. Sollte es am Unfallort nicht möglich sein, die Kfz-Haftpflichtversicherung des Unfallgegners zu ermitteln, können Sie sich an den Zentralruf der Autoversicherer wenden.
Tel. 0800 / 250 260 0
Wie finde ich einen Therapieplatz?
Da die Behandlungskosten in der Regel (vorab) von der zuständigen Berufsgenossenschaft bzw. Unfallkasse oder der eigenen Krankenversicherung übernommen werden, beachten Sie bitte die Informationen zu den entsprechenden Kostenträgern.
Ihr Recht
Gesetzlich Versicherte
Sollten gesetzlich Versicherte Unterstützung von einem Rechtsanwalt/einer Rechtsanwältin in Anspruch nehmen, kann dieser bei der gegnerischen Haftpflichtversicherung auf das Problem der langen Wartezeiten auf einen Therapieplatz aufmerksam machen. In manchen Fällen übernimmt die gegnerische Haftpflichtversicherung die Therapiekosten bei einem Psychotherapeuten/einer Psychotherapeutin, auch wenn dieser/diese nicht über eine Kassenzulassung verfügt. Die Behandlung kann dann direkt mit der Haftpflichtversicherung abgerechnet werden.
Allgemein
Sollte die gegnerische Kfz-Haftpflichtversicherung grundsätzlich die Übernahme der Therapiekosten verweigern, muss sie begründen, warum sie die Kosten für den gemeldeten Versicherungsfall nicht übernimmt.
Ferner können Sie Abschlagszahlungen in angemessener Höhe einfordern, sollte die Versicherung ihre Erhebungen bezüglich des Versicherungsfalls und des Leistungsumfangs nicht bis zum Ablauf eines Monats seit der Anzeige des Versicherungsfalls beendet haben. Nach § 14 Versicherungsvertragsgesetz können Sie Abschlagszahlungen in der Höhe des Betrages verlangen, den die Versicherung voraussichtlich zu zahlen hat. Dies ist allerdings nur möglich, wenn die Erhebungen nicht durch das Verschulden der Versicherten behindert oder verzögert werden.
